Huisartsengroep De Schans

Wij bieden u een breed en gespecialiseerd aanbod van zorg, dichtbij huis. Voor het maken van afspraken, neemt u telefonisch contact op met de praktijk.

Huisartsengroep De Schans De Bolder 28 8251 KC Dronten

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Huisartsengroep De Schans
De Bolder 28
8251 KC DRONTEN
Telefoonnummer: 0321-312244

  • B. Van Den Doel, huisarts
  • L. Storm, huisarts
  • D.E. Roll, huisarts
  • M.R. Sardar, huisarts

Geachte heer/mevrouw,

Indien u zich aan wilt melden bij onze huisartsengroep dan bent u hierbij van harte welkom. Er is altijd een praktijk open voor nieuwe patiënten.

Soms zijn de praktijken wisselend gesloten voor nieuwe patiënten om de praktijkgrootte onderling in balans te houden. U kunt altijd ingeschreven worden bij één van de huisartsen.

Op dit moment zijn alleen de praktijken van dokter Roll en dokter Sardar open voor nieuwe inschrijvingen.

Neemt u voor vragen contact op met de praktijk. Dit kan ook via de mail assistentes@huisartsdeschans.nl.

Het is van belang dat iedere inwoner van Nederland staat ingeschreven bij een huisartsenpraktijk. Bij het wisselen van een huisartsenpraktijk hoort de inschrijving, maar ook de uitschrijving bij uw vorige huisarts goed geregeld te worden. Dit is met name van belang omdat zorgverzekeraars namens u de betalingen aan de huisarts verrichten. Het moet dus voor iedereen duidelijk zijn waar en wanneer u staat ingeschreven. Dit voorkomt problemen.

Graag verzoeken wij u de gegevens op het inschrijfformulier in te vullen en naar ons te retourneren. U bent zelf verantwoordelijk voor uitschrijving bij uw vorige huisarts en de overdracht van het dossier.

Mochten er vragen of onduidelijkheden zijn dan kunt u hiervoor terecht bij de doktersassistente.

Overige vragen gaan niet via het inschrijfformulier maar via de doktersassistente en/of de praktijkmanager.

Met vriendelijke groet,

Namens de huisartsen van huisartsengroep De Schans

Officemanager
Huisartsengroep De Schans

Aanmelden nieuwe patiënten

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord